Aktiivinen seuranta
Aktiiviseuranta (AS – engl. active surveillance) tarkoittaa, että eturauhassyöpäpotilas, joka voitaisiin taudin levinneisyysaste, ikä ja yleiskunto huomioiden hoitaa parantavasti leikkauksella tai sädehoidolla, on sen sijaan tarkassa seurannassa. Jos seurannan aikana kehittyy merkkejä taudin etenemisestä, hoidetaan potilas tässä vaiheessa parantavasti. Aktiiviseurannan tarkoituksena on pyrkiä hoitamaan ne potilaat, jotka hoitoa oikeasti tarvitsevat ja jotka siitä todennäköisimmin hyötyvät. Näin pystyttäisiin vähentämään ylihoitoa ja ylihoitojen aiheuttamia haittavaikutuksia (seksuaalitoimintojen häiriöt, virtsavaivat, suolen toiminnan häiriöt).
Aktiiviseurannassa potilas on urologin tarkassa seurannassa tietyn tarkasti määritellyn ohjelman mukaisesti ja jos sen aikana ilmenee viitteitä taudin etenemisestä tai muuttumisesta huono-ennusteisemmaksi, annetaan potilaalle parantava hoito (leikkaus tai sädehoito).
Tyypilliset aktiiviseurantaan vaadittavat kriteerit ovat: syövän histologinen erilaistumisaste (”aggressiivisuus”) eli Gleasonin pistesumma on ≤ 6, PSA < 10µg/l, kyseessä on paikallinen syöpä (< T3) ja transrektaalisessa kaikututkimuksessa otetuissa 10–12 koepalassa vain vähän syöpää (yleensä korkeintaan kahdessa neulanäytteessä). Koepalojen merkitys on oleellinen, ja ennen hoitopäätöstä tulee olla edustavat näytteet. Lisäksi potilaan odotettavissa olevan elinikä on yli 10 vuotta.
Aktiiviseuranta perustuu säännöllisiin ja toistuviin kontrollitutkimuksiin, joita tehdään 6-12 kuukauden välein ottamalla PSA-koe ja tekemällä kliininen tutkimus. Uusintakoepalat otetaan vuoden, kolmen ja viiden vuoden kuluttua. Jos tauti muuttuu kliinisesti merkitykselliseksi (yleisimpinä kriteereinä Gleasonin pistesumman suureneminen yli kuuden, syöpä yli kahdessa neulanäytteessä tai PSA:n nopea suurenemisnopeus (PSA:n kahdentumisaika < 3 vuotta)), potilaalle suositellaan radikaalihoitoa. Seurannalla ei vaikuta olevan merkittäviä elämänlaatuhaittoja lyhyellä aikavälillä, mutta osalle potilaista ajatus syövän pelkästä seurannasta on henkisesti liian raskasta.
Viitteet ja linkit:
Tammela T. Eturauhassyövän hoito. Kirjassa: Taari K, Aaltomaa S, Nurmi M, Parpala T, Tammela T, toim. Urologia. 3., uudistettu painos. Helsinki, Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 255 – 261
http://www.kaypahoito.fi
http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/
Aktiiviseurannassa potilas on urologin tarkassa seurannassa tietyn tarkasti määritellyn ohjelman mukaisesti ja jos sen aikana ilmenee viitteitä taudin etenemisestä tai muuttumisesta huono-ennusteisemmaksi, annetaan potilaalle parantava hoito (leikkaus tai sädehoito).
Tyypilliset aktiiviseurantaan vaadittavat kriteerit ovat: syövän histologinen erilaistumisaste (”aggressiivisuus”) eli Gleasonin pistesumma on ≤ 6, PSA < 10µg/l, kyseessä on paikallinen syöpä (< T3) ja transrektaalisessa kaikututkimuksessa otetuissa 10–12 koepalassa vain vähän syöpää (yleensä korkeintaan kahdessa neulanäytteessä). Koepalojen merkitys on oleellinen, ja ennen hoitopäätöstä tulee olla edustavat näytteet. Lisäksi potilaan odotettavissa olevan elinikä on yli 10 vuotta.
Aktiiviseuranta perustuu säännöllisiin ja toistuviin kontrollitutkimuksiin, joita tehdään 6-12 kuukauden välein ottamalla PSA-koe ja tekemällä kliininen tutkimus. Uusintakoepalat otetaan vuoden, kolmen ja viiden vuoden kuluttua. Jos tauti muuttuu kliinisesti merkitykselliseksi (yleisimpinä kriteereinä Gleasonin pistesumman suureneminen yli kuuden, syöpä yli kahdessa neulanäytteessä tai PSA:n nopea suurenemisnopeus (PSA:n kahdentumisaika < 3 vuotta)), potilaalle suositellaan radikaalihoitoa. Seurannalla ei vaikuta olevan merkittäviä elämänlaatuhaittoja lyhyellä aikavälillä, mutta osalle potilaista ajatus syövän pelkästä seurannasta on henkisesti liian raskasta.
Viitteet ja linkit:
Tammela T. Eturauhassyövän hoito. Kirjassa: Taari K, Aaltomaa S, Nurmi M, Parpala T, Tammela T, toim. Urologia. 3., uudistettu painos. Helsinki, Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 255 – 261
http://www.kaypahoito.fi
http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/
Radikaaliprostatektomia (kuraatio)
Radikaaliprostatektomia on eturauhassyövän takia tehtävä leikkaus, jossa sekä eturauhanen että eturauhasessa kiinni olevat rakkularauhaset poistetaan. Tarkoituksena on, että eturauhanen poistamalla saadaan poistettua myös eturauhasessa oleva syöpä.
Radikaaliprostatektomia on tällä hetkellä yleisin urologinen leikkaus ja se voidaan tehdä kolmella eri menetelmällä: retropubisesti eli tekemällä leikkausviilto häpyluun ja navanväliin, transperineaalisesti tekemällä leikkausviilto perineumiin eli peräaukon ja kivespussin väliin tai laparoskooppisesti eli tähystämällä. Retropubinen leikkaus oli pitkään yleisin menetelmä sekä Suomessa että muualla maailmassa, mutta viime vuosina tähystysleikkaus, etenkin robottiavusteisena, on lisännyt suosiotaan voimakkaasti. Tällä hetkellä Suomessa ylivoimaisesti suurin osa eturauhasenpoistoleikkauksista tehdään robottiavusteisesti (ns. RALP-leikkaus). Da Vinci leikkausrobotti on tällä hetkellä käytössä kaikissa yliopistollisissa keskussairaaloissa Helsingissä, Tampereella, Turussa, Oulussa ja Kuopiossa.
Radikaaliprostatektomiaan soveltuu potilas, jonka yleiskunto sallii leikkauksen ja jonka odotettavissa oleva elinaika on vähintään 10 vuotta. Leikkauksella hoidettavilla potilailla on kliinisen luokituksen mukaisesti yleensä paikallinen tauti (T1 tai T2). Jonkin verran on viitteitä myös siitä, että paikallisesti levinnyttä syöpää (T3) sairastavan potilaanleikkaushoidosta saattaisi olla hyötyä. Jos potilaalla on levinnyt eli metastasoinut tauti, ei eturauhasen poistosta katsota olevan hyötyä.
Perinteinen avoleikkaus eli retropubinen radikaaliprostatektomia tehdään yleisanestesiassa (nukutuksessa) ja joskus potilaille laitetaan myös ns. epiduraalipuudutus leikkauksen jälkeisen kivun hoitoon. Epiduraalipuudutus mahdollistaa potilaan nopean mobilisaation (liikkumisen) leikkauksen jälkeen, mikä taas nopeuttaa leikkauksesta toipumista. Leikkaus kestää tyypillisesti 2-4 tuntia ja siinä tehdään ihoviilto häpyluun ja navan väliin avaamatta vatsakalvoa eli ekstraperitoneaalisesti. Virtsarakon päältä edetään tylpästi lantion pohjalle ja eturauhanen rakkularauhasineen irrotetaan virtsarakon ja virtsaputken välistä. Tämän jälkeen virtsarakko ommellaan suoraan kiinni virtsaputkeen.
Leikkauksessa jätetään virtsatiekatetri noin kahdeksi viikoksi takaamaan virtsarakon ja virtsaputken välisen sauman paranemisen. Lisäksi leikkauksessa jätetään haavaonteloon yleensä ns. laskuputki (”dreeni”), joka useimmiten poistetaan ensimmäisenä tai toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä. Osastolla potilas joutuu olemaan 4-7 päivää. Kahden viikon kuluttua leikkauksesta poistetaan katetri sekä haavahakaset ja potilaan kannattaa aloittaa lantionpohjan lihasten harjoittelu fysioterapeutin (yleensä jo ennen leikkausta) antamien ohjeiden mukaan. Sairaslomaa leikkauksen takia kirjoitetaan yleensä 6-8 viikkoa.
Leikkauksessa poistetaan usein myös imusolmukkeita lantion alueelta (obturator-alueen imurauhaset), etenkin jos kyseessä on kohtalaisesti tai huonosti erilaistunut syöpä, jos PSA on yli 10ng/mL tai jos jonkin muun syyn takia taudin leviämistä imusolmukkeisiin pidetään mahdollisena. Imusolmukkeiden poisto on lähinnä diagnostinen toimenpide. Leikkauksessa poistettu eturauhasnäyte lähetetään patologille tutkittavaksi. Patologi antaa vastauksessaan tiedon siitä, mikä oli syövän histologinen luokitus, kuinka paljon syöpää löytyi, oliko syöpä eturauhasen sisäinen ja oliko leikkauspinnalla syöpäkasvua. Näiden tietojen avulla voidaan pyrkiä ennustamaan taudin käyttäytymistä ja tarvittaessa potilaalle voidaan suositella esimerkiksi lisähoitoja.
Leikkauksen tyypillisin haittavaikutus on erektiohäiriö, joka johtuu siitä, että erektiota säätelevät hermot menevät eturauhasen pinnalla ja ne saattavat vahingoittua eturauhasta poistettaessa. Joskus kyseiset hermot katkaistaan tarkoituksella, jotta kaikki syöpäkudos saataisiin poistettua. Heti leikkauksen jälkeen suurella osalla potilaista on jonkin asteista virtsankarkailua, joka useimmilla häviää viikkojen-kuukausien kuluessa. Noin vuoden kuluttua leikkauksesta enää harvalla on ongelmia virtsanpidätyskyvyn kanssa.
Robottiavusteisen kirurgian etuina pidetään vähentynyttä verenvuotoa, mahdollisuutta tarkempaa kudoskäsittelyyn (mahdollistaen potenssia ja osittain myös virtsanpidätyskykyä säätelevien hermojen säästämisen), potilaan nopeampaa toipumista ja parempaa kosmeettista tulosta.
Omien tulosten valossa (HUS) suurin etu robottiavusteisesta leikkauksesta perinteiseen avoleikkaukseen verrattuna on potilaiden nopea toipuminen toimenpiteestä. Noin 75%potilaista kotiutuu ensimmäisenä toimenpiteen jälkeisenä päivänä ja kipulääkkeiden tarve on ollut minimaalista. Suurimmalta osalta potilaista katetri poistetaan viikon kuluttua toimenpiteestä ja sairaslomaa on yleensä kirjoitettu kolme viikkoa. Suurimmalla osalla potilaista ei ole lainkaan virtsankarkailua tai tarvetta suojiin edes ensimmäisessä kontrollissa kuuden viikon kohdalla leikkauksesta. Leikkauksia tehdään rutiinisti kaksi päivässä, mutta tällä hetkellä kapasiteettia ei ole riittävästi kaikkien leikkausten tekemiseen robottiavusteisesti.
Viitteet ja linkit:
Tammela T. Eturauhassyövän hoito. Kirjassa: Taari K, Aaltomaa S, Nurmi M, Parpala T, Tammela T, toim. Urologia. 3., uudistettu painos. Helsinki, Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 255 - 261.
Riikonen J, Kaipia A, Petas A, Horte A, Koskimäki J, Kähkönen E, Boström PJ, Paananen I, Kuisma J, Santti H, Matikainen M, Rannikko A. Initiation of robot-assisted radical prostatectomies in Finland: Impact on centralization and quality of care. Scand J Urol. 2016 Feb 16:1-6. [Epub ahead of print]
http://www.kaypahoito.fi
http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer
Radikaaliprostatektomia on tällä hetkellä yleisin urologinen leikkaus ja se voidaan tehdä kolmella eri menetelmällä: retropubisesti eli tekemällä leikkausviilto häpyluun ja navanväliin, transperineaalisesti tekemällä leikkausviilto perineumiin eli peräaukon ja kivespussin väliin tai laparoskooppisesti eli tähystämällä. Retropubinen leikkaus oli pitkään yleisin menetelmä sekä Suomessa että muualla maailmassa, mutta viime vuosina tähystysleikkaus, etenkin robottiavusteisena, on lisännyt suosiotaan voimakkaasti. Tällä hetkellä Suomessa ylivoimaisesti suurin osa eturauhasenpoistoleikkauksista tehdään robottiavusteisesti (ns. RALP-leikkaus). Da Vinci leikkausrobotti on tällä hetkellä käytössä kaikissa yliopistollisissa keskussairaaloissa Helsingissä, Tampereella, Turussa, Oulussa ja Kuopiossa.
Radikaaliprostatektomiaan soveltuu potilas, jonka yleiskunto sallii leikkauksen ja jonka odotettavissa oleva elinaika on vähintään 10 vuotta. Leikkauksella hoidettavilla potilailla on kliinisen luokituksen mukaisesti yleensä paikallinen tauti (T1 tai T2). Jonkin verran on viitteitä myös siitä, että paikallisesti levinnyttä syöpää (T3) sairastavan potilaanleikkaushoidosta saattaisi olla hyötyä. Jos potilaalla on levinnyt eli metastasoinut tauti, ei eturauhasen poistosta katsota olevan hyötyä.
Perinteinen avoleikkaus eli retropubinen radikaaliprostatektomia tehdään yleisanestesiassa (nukutuksessa) ja joskus potilaille laitetaan myös ns. epiduraalipuudutus leikkauksen jälkeisen kivun hoitoon. Epiduraalipuudutus mahdollistaa potilaan nopean mobilisaation (liikkumisen) leikkauksen jälkeen, mikä taas nopeuttaa leikkauksesta toipumista. Leikkaus kestää tyypillisesti 2-4 tuntia ja siinä tehdään ihoviilto häpyluun ja navan väliin avaamatta vatsakalvoa eli ekstraperitoneaalisesti. Virtsarakon päältä edetään tylpästi lantion pohjalle ja eturauhanen rakkularauhasineen irrotetaan virtsarakon ja virtsaputken välistä. Tämän jälkeen virtsarakko ommellaan suoraan kiinni virtsaputkeen.
Leikkauksessa jätetään virtsatiekatetri noin kahdeksi viikoksi takaamaan virtsarakon ja virtsaputken välisen sauman paranemisen. Lisäksi leikkauksessa jätetään haavaonteloon yleensä ns. laskuputki (”dreeni”), joka useimmiten poistetaan ensimmäisenä tai toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä. Osastolla potilas joutuu olemaan 4-7 päivää. Kahden viikon kuluttua leikkauksesta poistetaan katetri sekä haavahakaset ja potilaan kannattaa aloittaa lantionpohjan lihasten harjoittelu fysioterapeutin (yleensä jo ennen leikkausta) antamien ohjeiden mukaan. Sairaslomaa leikkauksen takia kirjoitetaan yleensä 6-8 viikkoa.
Leikkauksessa poistetaan usein myös imusolmukkeita lantion alueelta (obturator-alueen imurauhaset), etenkin jos kyseessä on kohtalaisesti tai huonosti erilaistunut syöpä, jos PSA on yli 10ng/mL tai jos jonkin muun syyn takia taudin leviämistä imusolmukkeisiin pidetään mahdollisena. Imusolmukkeiden poisto on lähinnä diagnostinen toimenpide. Leikkauksessa poistettu eturauhasnäyte lähetetään patologille tutkittavaksi. Patologi antaa vastauksessaan tiedon siitä, mikä oli syövän histologinen luokitus, kuinka paljon syöpää löytyi, oliko syöpä eturauhasen sisäinen ja oliko leikkauspinnalla syöpäkasvua. Näiden tietojen avulla voidaan pyrkiä ennustamaan taudin käyttäytymistä ja tarvittaessa potilaalle voidaan suositella esimerkiksi lisähoitoja.
Leikkauksen tyypillisin haittavaikutus on erektiohäiriö, joka johtuu siitä, että erektiota säätelevät hermot menevät eturauhasen pinnalla ja ne saattavat vahingoittua eturauhasta poistettaessa. Joskus kyseiset hermot katkaistaan tarkoituksella, jotta kaikki syöpäkudos saataisiin poistettua. Heti leikkauksen jälkeen suurella osalla potilaista on jonkin asteista virtsankarkailua, joka useimmilla häviää viikkojen-kuukausien kuluessa. Noin vuoden kuluttua leikkauksesta enää harvalla on ongelmia virtsanpidätyskyvyn kanssa.
Robottiavusteisen kirurgian etuina pidetään vähentynyttä verenvuotoa, mahdollisuutta tarkempaa kudoskäsittelyyn (mahdollistaen potenssia ja osittain myös virtsanpidätyskykyä säätelevien hermojen säästämisen), potilaan nopeampaa toipumista ja parempaa kosmeettista tulosta.
Omien tulosten valossa (HUS) suurin etu robottiavusteisesta leikkauksesta perinteiseen avoleikkaukseen verrattuna on potilaiden nopea toipuminen toimenpiteestä. Noin 75%potilaista kotiutuu ensimmäisenä toimenpiteen jälkeisenä päivänä ja kipulääkkeiden tarve on ollut minimaalista. Suurimmalta osalta potilaista katetri poistetaan viikon kuluttua toimenpiteestä ja sairaslomaa on yleensä kirjoitettu kolme viikkoa. Suurimmalla osalla potilaista ei ole lainkaan virtsankarkailua tai tarvetta suojiin edes ensimmäisessä kontrollissa kuuden viikon kohdalla leikkauksesta. Leikkauksia tehdään rutiinisti kaksi päivässä, mutta tällä hetkellä kapasiteettia ei ole riittävästi kaikkien leikkausten tekemiseen robottiavusteisesti.
Viitteet ja linkit:
Tammela T. Eturauhassyövän hoito. Kirjassa: Taari K, Aaltomaa S, Nurmi M, Parpala T, Tammela T, toim. Urologia. 3., uudistettu painos. Helsinki, Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 255 - 261.
Riikonen J, Kaipia A, Petas A, Horte A, Koskimäki J, Kähkönen E, Boström PJ, Paananen I, Kuisma J, Santti H, Matikainen M, Rannikko A. Initiation of robot-assisted radical prostatectomies in Finland: Impact on centralization and quality of care. Scand J Urol. 2016 Feb 16:1-6. [Epub ahead of print]
http://www.kaypahoito.fi
http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer
Kehon ulkoinen sädehoito (kuraatio tai palliaatio)
Perinteinen sädehoitomuoto eturauhassyövän hoidossa on kehon ulkoinen sädehoito erotukseksi uudemmasta sädehoitomuodosta eli kudoksen sisäisestä sädehoidosta eli tyköhoidosta eli brakyterapiasta. Jos potilaalla on paikallinen eturauhassyöpä (T1 tai T2) ja potilaan katsotaan hyötyvän radikaalista hoidosta, pidetään eturauhasenpoistoleikkausta ja sädehoitoa vaihtoehtoina. Paikallisesti levinneessä taudissa (T3) sädehoitoa voidaan harkinnanvaraisesti käyttää hormonihoidon tukena, vaikkakin tutkimuksellinen tieto on vielä vähäistä. Levinneessä taudissa eturauhasen paikallisesta sädehoidosta ei katsota olevan hyötyä.
Sädehoidossa ionisoiva säteily aiheuttaa soluissa DNA:n, RNA:n ja/tai proteiinien vaurioita. Sädeannoksen kasvaessa myös sen aiheuttamat vauriot soluissa lisääntyvät. Vaurioiden seurauksena osa soluista kuolee ja osassa alkaa syntyneiden vaurioiden korjaaminen. Korjausmekanismit eivät kuitenkaan ole täydelliset ja osa soluista vaurioituu pysyvästi menettäen esimerkiksi jakautumiskykynsä.
Sädehoito aiheuttaa yllä mainittuja solutason muutoksia syöpäsolujen lisäksi myös normaaleissa soluissa. Siksi on tärkeää, että sädehoito pystytään kohdistamaan tarkasti haluttuun kohteeseen (syöpäkasvain), jotta mahdollisesti kasvaimen lähettyvillä olevien normaalien kudosten vaurioitumisesta aiheutuvat sivuvaikutukset jäisivät mahdollisimmanpieniksi. Eturauhassyövän sädehoidossa tähän pyritään käyttämällä intensiteettimoduloitua sädehoitoa (IMRT). Näin kohdekudoksen saama sädeannos voidaan määritellä tarkasti.
Eturauhasen sädehoitoa annetaan tyypillisesti 1.8-2.0 G (Gray, sädeannoksen mitta) päiväannoksina, peräkkäisinä päivinä, kunnes haluttu kokonaisannos on saavutettu (tyypillisesti 7-8 viikkoa). Aiemmin käytetyt annokset olivat pienempiä (<70G). Nykyään pyritään suurempiin sädehoitoannoksiin (jopa >78G), sillä tutkimusten perusteella tiedetään, että sädeannosta kasvattamalla hoitotulos paranee. Sädeannosta kasvattamalla lisääntyy vastaavasti myös viereisen normaalin kudoksen vaurioitumisen riski (eli sivuvaikutusten riski) ja siksi korkea-annoksinen sädehoito pitäisi pyrkiä aina antamaan käyttämällä intensiteettimoduloitua tekniikkaa.
Sädehoidon sivuvaikutukset johtuvat eturauhasen välittömässä läheisyydessä olevien kudosten (peräsuoli, virtsarakko ja virtsaputki) saamista sädevaurioista ja ilmenevät mm. ripulina, ulostuspakkona ja tiheävirtsaisuutena. Nämä ovat tyypillisesti välittömästi sädehoidon yhteydessä ilmeneviä sivuvaikutuksia, jotka helpottavat varsin nopeasti ajan myötä. Sädehoidolle on tyypillistä, että vaikutukset kohdekudokseen ilmaantuvat hitaasti, ja myös sivuvaikutuksia voi ilmetä potilaalla vasta vuosien saatossa hoidon aloittamisesta (virtsaputken arpikuroumat, peräsuolen arpikuroumat, rakon ”kutistuminen”, erektiohäiriöt).
Verrattaessa eturauhasen poistoleikkauksen (radikaaliprostatektomia) ja kehon ulkoisen sädehoidon haittavaikutusprofiileja, voidaan yleistäen sanoa, että kirurgian haittavaikutukset ilmenevät välittömästi, mutta tilanne paranee ajan myötä. Sädehoidossa alkutilanne on usein parempi, mutta sivuvaikutukset lisääntyvät ajan myötä. Toistaiseksi ei ole olemassa tutkimusta, joka osoittaisi sädehoidon lisäävän potilaiden elinaikaa tai elämänlaatua verrattuna eturauhassyövän seurantaan ja tarvittaessa annettavaan hoitoon. Toisaalta, ei ole myöskään olemassa tutkimuksia, joissa leikkaushoidon tai sädehoidon tehoa verrattaisiin suoraan toisiinsa.
Eturauhassyövän luustoetäpesäkkeiden aiheuttamassa kivussa etäpesäkkeeseen annettu sädehoito on erittäin tehokas kivun hoitomuoto.
Sädehoidossa ionisoiva säteily aiheuttaa soluissa DNA:n, RNA:n ja/tai proteiinien vaurioita. Sädeannoksen kasvaessa myös sen aiheuttamat vauriot soluissa lisääntyvät. Vaurioiden seurauksena osa soluista kuolee ja osassa alkaa syntyneiden vaurioiden korjaaminen. Korjausmekanismit eivät kuitenkaan ole täydelliset ja osa soluista vaurioituu pysyvästi menettäen esimerkiksi jakautumiskykynsä.
Sädehoito aiheuttaa yllä mainittuja solutason muutoksia syöpäsolujen lisäksi myös normaaleissa soluissa. Siksi on tärkeää, että sädehoito pystytään kohdistamaan tarkasti haluttuun kohteeseen (syöpäkasvain), jotta mahdollisesti kasvaimen lähettyvillä olevien normaalien kudosten vaurioitumisesta aiheutuvat sivuvaikutukset jäisivät mahdollisimmanpieniksi. Eturauhassyövän sädehoidossa tähän pyritään käyttämällä intensiteettimoduloitua sädehoitoa (IMRT). Näin kohdekudoksen saama sädeannos voidaan määritellä tarkasti.
Eturauhasen sädehoitoa annetaan tyypillisesti 1.8-2.0 G (Gray, sädeannoksen mitta) päiväannoksina, peräkkäisinä päivinä, kunnes haluttu kokonaisannos on saavutettu (tyypillisesti 7-8 viikkoa). Aiemmin käytetyt annokset olivat pienempiä (<70G). Nykyään pyritään suurempiin sädehoitoannoksiin (jopa >78G), sillä tutkimusten perusteella tiedetään, että sädeannosta kasvattamalla hoitotulos paranee. Sädeannosta kasvattamalla lisääntyy vastaavasti myös viereisen normaalin kudoksen vaurioitumisen riski (eli sivuvaikutusten riski) ja siksi korkea-annoksinen sädehoito pitäisi pyrkiä aina antamaan käyttämällä intensiteettimoduloitua tekniikkaa.
Sädehoidon sivuvaikutukset johtuvat eturauhasen välittömässä läheisyydessä olevien kudosten (peräsuoli, virtsarakko ja virtsaputki) saamista sädevaurioista ja ilmenevät mm. ripulina, ulostuspakkona ja tiheävirtsaisuutena. Nämä ovat tyypillisesti välittömästi sädehoidon yhteydessä ilmeneviä sivuvaikutuksia, jotka helpottavat varsin nopeasti ajan myötä. Sädehoidolle on tyypillistä, että vaikutukset kohdekudokseen ilmaantuvat hitaasti, ja myös sivuvaikutuksia voi ilmetä potilaalla vasta vuosien saatossa hoidon aloittamisesta (virtsaputken arpikuroumat, peräsuolen arpikuroumat, rakon ”kutistuminen”, erektiohäiriöt).
Verrattaessa eturauhasen poistoleikkauksen (radikaaliprostatektomia) ja kehon ulkoisen sädehoidon haittavaikutusprofiileja, voidaan yleistäen sanoa, että kirurgian haittavaikutukset ilmenevät välittömästi, mutta tilanne paranee ajan myötä. Sädehoidossa alkutilanne on usein parempi, mutta sivuvaikutukset lisääntyvät ajan myötä. Toistaiseksi ei ole olemassa tutkimusta, joka osoittaisi sädehoidon lisäävän potilaiden elinaikaa tai elämänlaatua verrattuna eturauhassyövän seurantaan ja tarvittaessa annettavaan hoitoon. Toisaalta, ei ole myöskään olemassa tutkimuksia, joissa leikkaushoidon tai sädehoidon tehoa verrattaisiin suoraan toisiinsa.
Eturauhassyövän luustoetäpesäkkeiden aiheuttamassa kivussa etäpesäkkeeseen annettu sädehoito on erittäin tehokas kivun hoitomuoto.
Sisäinen sädehoito eli brakyterapia (kuraatio)
Kudoksen sisäinen sädehoito eli tyköhoito eli brakyterapia
Kudoksen sisäinen sädehoito perustuu samaan säteilyn soluvaurioita aiheuttavan ominaisuuteen kuin ulkoinenkin sädehoito.
Sisäisessä sädehoidossa eturauhasen koon ja muodon perusteella ennalta tehdyn suunnitelman mukaisesti eturauhaseen laitetaan säteileviä partikkeleita, jotka tyypillisesti jätetään eturauhaseen ja jotka hiljalleen lähettävät säteilyä tuhoten syöpäkudosta. Sisäisen sädehoidon etuina on, että koko hoito voidaan antaa yhdessä istunnossa (vrt. kehonulkoisessa sädehoidossa tarvittavat kymmenet hoitokerrat). Lisäksi sisäisen sädehoidon avulla sädeannosta voidaan nostaa ulkoista sädehoitoa korkeammaksi.
Haittana voidaan pitää sisäisen sädehoidon vaatimaa nukutusta ja ulkoiseen sädehoitoon verrattuna yleisempiä välittömiä haittavaikutuksia (virtsaamisvaikeudet, virtsarakonärsytysoireet). Runsaat virtsavaivat ja eturauhasen suuri koko (>40-50g) saattavat olla este sisäiselle sädehoidolle.
Kudoksensisäinen sädehoito soveltuu parhaiten paikallisiin (T1 tai T2) hyvin erilaistuneisiin syöpiin (Gleason 3+3 tai alle).
Kudoksen sisäisestä sädehoidosta ei ole tutkimuksia, jotka osoittaisivat hoitomuodon paremmuuden (elinajan lisäys, elämänlaadun paraneminen) seurantaan ja tarvittaessa annettavaan hoitoon verrattuna. Ei myöskään ole tutkimuksia, joissa verrattaisiin eturauhassyövän leikkaushoitoa ja sisäistä sädehoito suoraan toisiinsa.
Viitteet ja linkit:
Tammela T. Eturauhassyövän hoito. Kirjassa: Taari K, Aaltomaa S, Nurmi M, Parpala T, Tammela T, toim. Urologia. 3., uudistettu painos. Helsinki, Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 255 – 261
http://www.kaypahoito.fi
http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer
Kudoksen sisäinen sädehoito perustuu samaan säteilyn soluvaurioita aiheuttavan ominaisuuteen kuin ulkoinenkin sädehoito.
Sisäisessä sädehoidossa eturauhasen koon ja muodon perusteella ennalta tehdyn suunnitelman mukaisesti eturauhaseen laitetaan säteileviä partikkeleita, jotka tyypillisesti jätetään eturauhaseen ja jotka hiljalleen lähettävät säteilyä tuhoten syöpäkudosta. Sisäisen sädehoidon etuina on, että koko hoito voidaan antaa yhdessä istunnossa (vrt. kehonulkoisessa sädehoidossa tarvittavat kymmenet hoitokerrat). Lisäksi sisäisen sädehoidon avulla sädeannosta voidaan nostaa ulkoista sädehoitoa korkeammaksi.
Haittana voidaan pitää sisäisen sädehoidon vaatimaa nukutusta ja ulkoiseen sädehoitoon verrattuna yleisempiä välittömiä haittavaikutuksia (virtsaamisvaikeudet, virtsarakonärsytysoireet). Runsaat virtsavaivat ja eturauhasen suuri koko (>40-50g) saattavat olla este sisäiselle sädehoidolle.
Kudoksensisäinen sädehoito soveltuu parhaiten paikallisiin (T1 tai T2) hyvin erilaistuneisiin syöpiin (Gleason 3+3 tai alle).
Kudoksen sisäisestä sädehoidosta ei ole tutkimuksia, jotka osoittaisivat hoitomuodon paremmuuden (elinajan lisäys, elämänlaadun paraneminen) seurantaan ja tarvittaessa annettavaan hoitoon verrattuna. Ei myöskään ole tutkimuksia, joissa verrattaisiin eturauhassyövän leikkaushoitoa ja sisäistä sädehoito suoraan toisiinsa.
Viitteet ja linkit:
Tammela T. Eturauhassyövän hoito. Kirjassa: Taari K, Aaltomaa S, Nurmi M, Parpala T, Tammela T, toim. Urologia. 3., uudistettu painos. Helsinki, Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 255 – 261
http://www.kaypahoito.fi
http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer
Hormonihoito (palliaatio)
Kivesten testosteronituotanto voidaan lopettaa joko kirurgisesti tai lääkkeellisesti. Kirurgisessa toimenpiteessä, ns. orkiektomiassa, joka voidaan tehdä paikallispuudutuksessa päiväkirurgisena toimenpiteenä, poistetaan kokonaan kivekset ja lisäkivekset tai poistetaan vain kivesten hormonia ja siittiöitä tuottava kudos (subkapsulaarinen orkiektomia).
Lääkkeellisesti kivesten hormonituotanto voidaan lakkauttaa antamalla lutropiinia vapauttavaa hormonia (LHRH-analogi) suurina annoksina, jolloin aivolisäkkeen etulohkostaperäisin olevan, kivesten testosteronituotantoa stimuloivan lutropiinin (LH) eritys loppuu ja saadaan aikaan ns. lääkkeellinen kastraatio. LHRH-analogi annetaan pistoksina ihonalle tai lihakseen yhden tai kolmen, nykyään jopa kuuden kuukauden välein. Tällaisia LHRH-analogeja ovat busereliini, gosereliini, leuproreliini ja triptoreliini.
Lääkkeellinen kastraatio saadaan aikaan myös antamalla suurina annoksina naissukupuolihormonia eli estrogeenia. Sen vaikutus perustuu myös lutropiinin erityksen estämiseen. Mahdollisesti estrogeenilla on myös suoraa sytotoksista vaikutusta eturauhassyöpäsoluihin. Suomessa ja Pohjoismaissa eniten käytetty estrogeeni on ollut lihaksen pistettävä polyestradiolifosfaatti.
Orkiektomia, LHRH-analogihoito ja estrogeenihoito ovat yhtä tehokkaita. Niiden vaikutus alkaa varsin nopeasti, muutaman viikon sisällä, orkiektomian lievittävä vaikutusesimerkiksi etäpesäkkeiden aiheuttamassa kivussa jopa muutamassa päivässä.
Orkiektomiaan ja LHRH-analogihoitoon liittyy sivuvaikutuksina kuumia aaltoja, hikoilua, anemisoitumista, osteoporoosia, lihasmassan vähenemistä ja impotenssia. Estrogeenihoitoon näitä sivuvaikutuksia liittyy selvästi vähemmän. Sen käyttöä on rajoittanut erikoisesti negatiiviset sydän- ja verisuonivaikutukset. Se aiheuttaa myös rintojenkasvua ja aristusta, joita tosin voidaan varsin tehokkaasti estää antamalla pienet sädeannokset rintoihin (”mammasädetys”).
Antiandrogeenit
Antiandrogeenit ovat lääkkeitä, jotka estävät androgeenien vaikutuksen eturauhassyöpäsoluissa estämällä niiden sitoutumisen solutuman hormonireseptori-molekyyliin. Näin ollen nämä lääkkeet estävät myös lisämunuaisista erittyvien androgeenien vaikutuksen eturauhassyöpäsoluihin. Näitä lääkkeitä annostellaan tabletteina suun kautta päivittäin. Suomessa ovat käytössä bikalutamidi ja flutamidi, jotka ovat ns. ei-steroidaalisia antiandrogeeneja sekä steroidihormonirakenteen omaava syproteroniasetaatti.
Eri hormonaalisen hoidon muotoja voidaan käyttää joko yksinään tai yhdistelmänä esimerkiksi antamalla samanaikaisesti LHRH-analogia ja androgeenia. Tällöin puhutaan ns. totaalisesta androgeeniestosta, jonka paremmuudesta yksittäiseen endokriiniseen hoitoon verrattuna ei ole kuitenkaan tieteellistä näyttöä. Yleensä antiandrogeenia annetaan LHRH-analogihoidon alussa parin viikon ajan estämään ns. flare-ilmiö, joka johtuu analogihoidon alkuvaiheessa tapahtuvan testosteronitason lyhytaikaisen nousun aiheuttamasta oireiden, esimerkiksi kipujen pahenemisesta.
LHRH-analogia tai antiandrogeenia voidaan käyttää myös lisähoitona samanaikaisesti radikaalisen paikallishoidon (leikkaus tai sädehoito) kanssa (neoadjuvantti endokriininen hoito) tai sen jälkeen (adjuvantti endokriininen hoito).
Hormonaalista hoitoa on tutkimusluonteisesti annettu myös jaksottaisesti (intermittoiva endokriininen hoito). Näyttöä sen paremmuudesta jatkuvaan hormonaaliseen hoitoon verrattuna ei kuitenkaan ole.
Toisen polven antiandrogeenit (ns. androgeenisignalointireitin inhibiittorit, ARSI), kuten entsalutamidi, jonka vaikutus tulee androgeenireseptorin salpauksen kautta, estävät entistä tehokkaammin androgeenisignalointireitin toimintaa. Niiltä puuttuu myös agonistinen vaikutus, joka on vanhojen antiandrogeenien haitallinen ominaisuus. Lääkkeet ovat hyvin siedettyjä. Entsalutamidin on osoitettu pidentävän merkittävästi elinaikaa potilailla, jotka sairastivat kastraatioresistenttiä metastasoitunutta eturauhassyöpää ja jotka olivat jo saaneet
dosetakselisolunsalpaajahoidon.
Uudet hormonaalisesti vaikuttavat lääkkeet
Abirateronia sisältävä Zytiga-valmiste on lääkkeiden hintalautakunnan päätöksen mukaan 1.10.2014 alkaen rajoitetusti erityiskorvattava (100 %) sairaudessa eturauhassyöpä yhdistelmänä prednisonin tai prednisolonin kanssa etäpesäkkeisen kastraatioresistentin eturauhassyövän hoidossa miehillä, joiden tauti on edennyt dosetakseliin pohjautuvan solunsalpaajahoidon aikana tai sen jälkeen.
Entsalutamidia sisältävä Xtandi-lääkevalmiste on lääkkeiden hintalautakunnan päätöksen mukaan 1.12.2015 alkaen rajoitetusti erityiskorvattava (100 %) etäpesäkkeisen kastraatioresistentin eturauhassyövän hoidossa miehillä, joiden tauti on edennyt dosetakseliin pohjautuvan solunsalpaajahoidon aikana tai sen jälkeen.
Abirateronin ja entsalutamidin erityiskorvausoikeus myönnetään erikoissairaanhoidon syöpäsairauksia hoitavasta yksiköstä annetun B-lausunnon perusteella.
Linkki:
http://www.kela.fi/laakkeet-ja-laakekorvaukset
Lääkkeellisesti kivesten hormonituotanto voidaan lakkauttaa antamalla lutropiinia vapauttavaa hormonia (LHRH-analogi) suurina annoksina, jolloin aivolisäkkeen etulohkostaperäisin olevan, kivesten testosteronituotantoa stimuloivan lutropiinin (LH) eritys loppuu ja saadaan aikaan ns. lääkkeellinen kastraatio. LHRH-analogi annetaan pistoksina ihonalle tai lihakseen yhden tai kolmen, nykyään jopa kuuden kuukauden välein. Tällaisia LHRH-analogeja ovat busereliini, gosereliini, leuproreliini ja triptoreliini.
Lääkkeellinen kastraatio saadaan aikaan myös antamalla suurina annoksina naissukupuolihormonia eli estrogeenia. Sen vaikutus perustuu myös lutropiinin erityksen estämiseen. Mahdollisesti estrogeenilla on myös suoraa sytotoksista vaikutusta eturauhassyöpäsoluihin. Suomessa ja Pohjoismaissa eniten käytetty estrogeeni on ollut lihaksen pistettävä polyestradiolifosfaatti.
Orkiektomia, LHRH-analogihoito ja estrogeenihoito ovat yhtä tehokkaita. Niiden vaikutus alkaa varsin nopeasti, muutaman viikon sisällä, orkiektomian lievittävä vaikutusesimerkiksi etäpesäkkeiden aiheuttamassa kivussa jopa muutamassa päivässä.
Orkiektomiaan ja LHRH-analogihoitoon liittyy sivuvaikutuksina kuumia aaltoja, hikoilua, anemisoitumista, osteoporoosia, lihasmassan vähenemistä ja impotenssia. Estrogeenihoitoon näitä sivuvaikutuksia liittyy selvästi vähemmän. Sen käyttöä on rajoittanut erikoisesti negatiiviset sydän- ja verisuonivaikutukset. Se aiheuttaa myös rintojenkasvua ja aristusta, joita tosin voidaan varsin tehokkaasti estää antamalla pienet sädeannokset rintoihin (”mammasädetys”).
Antiandrogeenit
Antiandrogeenit ovat lääkkeitä, jotka estävät androgeenien vaikutuksen eturauhassyöpäsoluissa estämällä niiden sitoutumisen solutuman hormonireseptori-molekyyliin. Näin ollen nämä lääkkeet estävät myös lisämunuaisista erittyvien androgeenien vaikutuksen eturauhassyöpäsoluihin. Näitä lääkkeitä annostellaan tabletteina suun kautta päivittäin. Suomessa ovat käytössä bikalutamidi ja flutamidi, jotka ovat ns. ei-steroidaalisia antiandrogeeneja sekä steroidihormonirakenteen omaava syproteroniasetaatti.
Eri hormonaalisen hoidon muotoja voidaan käyttää joko yksinään tai yhdistelmänä esimerkiksi antamalla samanaikaisesti LHRH-analogia ja androgeenia. Tällöin puhutaan ns. totaalisesta androgeeniestosta, jonka paremmuudesta yksittäiseen endokriiniseen hoitoon verrattuna ei ole kuitenkaan tieteellistä näyttöä. Yleensä antiandrogeenia annetaan LHRH-analogihoidon alussa parin viikon ajan estämään ns. flare-ilmiö, joka johtuu analogihoidon alkuvaiheessa tapahtuvan testosteronitason lyhytaikaisen nousun aiheuttamasta oireiden, esimerkiksi kipujen pahenemisesta.
LHRH-analogia tai antiandrogeenia voidaan käyttää myös lisähoitona samanaikaisesti radikaalisen paikallishoidon (leikkaus tai sädehoito) kanssa (neoadjuvantti endokriininen hoito) tai sen jälkeen (adjuvantti endokriininen hoito).
Hormonaalista hoitoa on tutkimusluonteisesti annettu myös jaksottaisesti (intermittoiva endokriininen hoito). Näyttöä sen paremmuudesta jatkuvaan hormonaaliseen hoitoon verrattuna ei kuitenkaan ole.
Toisen polven antiandrogeenit (ns. androgeenisignalointireitin inhibiittorit, ARSI), kuten entsalutamidi, jonka vaikutus tulee androgeenireseptorin salpauksen kautta, estävät entistä tehokkaammin androgeenisignalointireitin toimintaa. Niiltä puuttuu myös agonistinen vaikutus, joka on vanhojen antiandrogeenien haitallinen ominaisuus. Lääkkeet ovat hyvin siedettyjä. Entsalutamidin on osoitettu pidentävän merkittävästi elinaikaa potilailla, jotka sairastivat kastraatioresistenttiä metastasoitunutta eturauhassyöpää ja jotka olivat jo saaneet
dosetakselisolunsalpaajahoidon.
Uudet hormonaalisesti vaikuttavat lääkkeet
Abirateronia sisältävä Zytiga-valmiste on lääkkeiden hintalautakunnan päätöksen mukaan 1.10.2014 alkaen rajoitetusti erityiskorvattava (100 %) sairaudessa eturauhassyöpä yhdistelmänä prednisonin tai prednisolonin kanssa etäpesäkkeisen kastraatioresistentin eturauhassyövän hoidossa miehillä, joiden tauti on edennyt dosetakseliin pohjautuvan solunsalpaajahoidon aikana tai sen jälkeen.
Entsalutamidia sisältävä Xtandi-lääkevalmiste on lääkkeiden hintalautakunnan päätöksen mukaan 1.12.2015 alkaen rajoitetusti erityiskorvattava (100 %) etäpesäkkeisen kastraatioresistentin eturauhassyövän hoidossa miehillä, joiden tauti on edennyt dosetakseliin pohjautuvan solunsalpaajahoidon aikana tai sen jälkeen.
Abirateronin ja entsalutamidin erityiskorvausoikeus myönnetään erikoissairaanhoidon syöpäsairauksia hoitavasta yksiköstä annetun B-lausunnon perusteella.
Linkki:
http://www.kela.fi/laakkeet-ja-laakekorvaukset
Odottava seuranta - Watchful waiting (palliaatio)
Jos potilaan elinajan ennuste on lyhyt potilaan korkean iän tai sairauksien takia ja eturauhassyöpä on hyvin tai kohtalaisesti erilaistunut, ei eturauhassyövän hoidosta ole potilaalle mahdollisesti mitään hyötyä. Jos kyseessä on esimerkiksi monisairas vanhus, joka toistaiseksi pärjää kotona kotiavun turvin, saattaa välittömästi aloitettu hormonaalinen hoito olla jopa haitallinen aiheuttamiensa sivuvaikutusten, kuten anemisoitumisen, osteoporoosin ja lihasmassan vähenemisen takia. Tällöin välittömästi aloitettujen hoitojen vaihtoehtona on olla aloittamatta mitään hoitoa, ellei potilaalle kehity taudista oireita. Jos tauti kehittyy oireita aiheuttavaksi, aloitetaan hormonaalinen hoito hidastamaan taudin etenemistä ja helpottamaan oireita.
Odottavassa seurannassa potilasta ei siis pyritäkään parantamaan eturauhassyövästä, sillä tauti ei todennäköisesti ehdi aiheuttamaan potilaalle vaivaa, kun taas aktiiviseurannassa olevan potilaan tautia ei hoideta välittömästi, sillä syövän ei uskota olevan aktiivinen ja aiheuttavan potilaalle vaivaa.
Linkit ja viitteet:
Tammela T. Eturauhassyövän hoito. Kirjassa: Taari K, Aaltomaa S, Nurmi M, Parpala T, Tammela T, toim. Urologia. 3., uudistettu painos. Helsinki, Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 255 – 261
Bartsch G., ym. New Developments in the Treatment of Localized Prostate Cancer. Kirjassa: McConnell J, Denis L, Akaza H, Khoury S, Schalken J, toim. Prostate Cancer. Edition 2006.Pariisi, Health Publications, 2006, s. 275–308
Nelson W.G., ym. New Therapeutic Targets and Treatments for Metastatic Prostate Cancer. Kirjassa: McConnell J, Denis L, Akaza H, Khoury S, Schalken J, toim. Prostate Cancer. Edition2006. Pariisi, Health Publications, 2006, s. 309–345
http://www.kaypahoito.fi
http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer
Odottavassa seurannassa potilasta ei siis pyritäkään parantamaan eturauhassyövästä, sillä tauti ei todennäköisesti ehdi aiheuttamaan potilaalle vaivaa, kun taas aktiiviseurannassa olevan potilaan tautia ei hoideta välittömästi, sillä syövän ei uskota olevan aktiivinen ja aiheuttavan potilaalle vaivaa.
Linkit ja viitteet:
Tammela T. Eturauhassyövän hoito. Kirjassa: Taari K, Aaltomaa S, Nurmi M, Parpala T, Tammela T, toim. Urologia. 3., uudistettu painos. Helsinki, Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 255 – 261
Bartsch G., ym. New Developments in the Treatment of Localized Prostate Cancer. Kirjassa: McConnell J, Denis L, Akaza H, Khoury S, Schalken J, toim. Prostate Cancer. Edition 2006.Pariisi, Health Publications, 2006, s. 275–308
Nelson W.G., ym. New Therapeutic Targets and Treatments for Metastatic Prostate Cancer. Kirjassa: McConnell J, Denis L, Akaza H, Khoury S, Schalken J, toim. Prostate Cancer. Edition2006. Pariisi, Health Publications, 2006, s. 309–345
http://www.kaypahoito.fi
http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer
Linkit ja viitteet
Tammela T. Eturauhassyövän hoito. Kirjassa: Taari K, Aaltomaa S, Nurmi M, Parpala T, Tammela T, toim. Urologia. 3., uudistettu painos. Helsinki, Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 255 – 261
Bartsch G., ym. New Developments in the Treatment of Localized Prostate Cancer. Kirjassa: McConnell J, Denis L, Akaza H, Khoury S, Schalken J, toim. Prostate Cancer. Edition 2006.Pariisi, Health Publications, 2006, s. 275–308
Nelson W.G., ym. New Therapeutic Targets and Treatments for Metastatic Prostate Cancer. Kirjassa: McConnell J, Denis L, Akaza H, Khoury S, Schalken J, toim. Prostate Cancer. Edition2006. Pariisi, Health Publications, 2006, s. 309–345
http://www.kaypahoito.fi
http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer
Bartsch G., ym. New Developments in the Treatment of Localized Prostate Cancer. Kirjassa: McConnell J, Denis L, Akaza H, Khoury S, Schalken J, toim. Prostate Cancer. Edition 2006.Pariisi, Health Publications, 2006, s. 275–308
Nelson W.G., ym. New Therapeutic Targets and Treatments for Metastatic Prostate Cancer. Kirjassa: McConnell J, Denis L, Akaza H, Khoury S, Schalken J, toim. Prostate Cancer. Edition2006. Pariisi, Health Publications, 2006, s. 309–345
http://www.kaypahoito.fi
http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer