Yleistäen voidaan sanoa, että paikallisessa eturauhassyövässä voidaan pyrkiä parantavaan eli kuratiiviseen hoitoon, joko leikkauksella (radikaaliprostatektomia) tai sädehoidolla (joko perinteinen kehon ulkoinen sädehoito tai kudoksen sisäinen sädehoito eli tyköhoito eli brakyterapia). Vähän käytettyjä ja vähän tutkittuja kuraatioon tähtääviä hoitomuotoja eturauhassyövässä ovat mm. jäädytyshoito eli kryoterapia ja ultraäänihoito (engl. High Intensity Focused Ultrasound eli HIFU).
Alla olevista linkeistä pääset lukemaan lisää eri hoidoista.
Paikallinen eturauhassyöpä
Paikallinen eturauhassyöpä tarkoittaa tilannetta, jossa syöpä on eturauhasen sisäinen (T1 tai T2), eli se ei kasva eturauhasen kapselin läpi, se ei ole levinnyt imusolmukkeisiin (N0) eikä se ole lähettänyt etäpesäkkeitä muualle elimistöön (M0).
Syövän paikallinen levinneisyys arvioidaan kliinisen tutkimuksen eli tuseerauksen perusteella. Apuna voidaan käyttää peräsuolen kautta tehtävää (eli transrektaalista) ultraäänitutkimusta, jossa syövän kasvu eturauhasen kapselin läpi voi näkyä kapselin aiheuttaman ääriviivan katkeamisena. Myös magneettikuvausta käytetään enenevästi paikallisen levinneisyyden tutkimuksessa. Valitettavasti sekä ultraääni – että magneettitutkimus ovat kuitenkin vielä toistaiseksi varsin epäherkkiä tutkimuksia. Noin 20-30% ennen leikkausta paikalliseksi arvioiduista eturauhassyövistä osoittautuu leikkauspreparaatin histopatologisessa arvioinnissa paikallisesti levinneiksi.
Jos potilaalla on paikallinen eturauhassyöpä, periaatteessa kaikki eturauhassyövän hoidossa käytettävät vaihtoehdot ovat mahdollisia, solunsalpaajahoitoja lukuun ottamatta. Mikäli potilaan eturauhassyövän katsotaan olevan kliinisesti merkityksetön (eli paikallinen hyvin erilaistunut syöpä pienellä alueella), voidaan hoito aloittaa aktiiviseurannalla. Jos jo primaaristi katsotaan, että tauti on kliinisesti merkityksellinen, jos se aktiiviseurannan aikana muuttuu sellaiseksi tai jos potilas haluaa, voidaan hänelle antaa välitön hoito. Tällöin potilas pyritään parantamaan taudistaan (kuratiivinen hoito) eli hänelle tarjotaan hoitovaihtoehtoina leikkausta eli radikaaliprostatektomiaa tai sädehoitoa.
Palliatiiviseen eli taudin etenemistä hidastavaan ja oireita lievittävään hormonihoitoon on vain harvoin aihetta, jos eturauhassyöpä on paikallinen.
Paikallisen eturauhassyövän ennuste on keskimäärin erinomainen. Ennusteeseen vaikuttaa huomattavasti mm. syövän erilaistumisaste (Gleason luokitus), vähemmän syövänkliininen luokitus (T1 vs. T2) tai diagnostinen PSA-arvo.
Syövän paikallinen levinneisyys arvioidaan kliinisen tutkimuksen eli tuseerauksen perusteella. Apuna voidaan käyttää peräsuolen kautta tehtävää (eli transrektaalista) ultraäänitutkimusta, jossa syövän kasvu eturauhasen kapselin läpi voi näkyä kapselin aiheuttaman ääriviivan katkeamisena. Myös magneettikuvausta käytetään enenevästi paikallisen levinneisyyden tutkimuksessa. Valitettavasti sekä ultraääni – että magneettitutkimus ovat kuitenkin vielä toistaiseksi varsin epäherkkiä tutkimuksia. Noin 20-30% ennen leikkausta paikalliseksi arvioiduista eturauhassyövistä osoittautuu leikkauspreparaatin histopatologisessa arvioinnissa paikallisesti levinneiksi.
Jos potilaalla on paikallinen eturauhassyöpä, periaatteessa kaikki eturauhassyövän hoidossa käytettävät vaihtoehdot ovat mahdollisia, solunsalpaajahoitoja lukuun ottamatta. Mikäli potilaan eturauhassyövän katsotaan olevan kliinisesti merkityksetön (eli paikallinen hyvin erilaistunut syöpä pienellä alueella), voidaan hoito aloittaa aktiiviseurannalla. Jos jo primaaristi katsotaan, että tauti on kliinisesti merkityksellinen, jos se aktiiviseurannan aikana muuttuu sellaiseksi tai jos potilas haluaa, voidaan hänelle antaa välitön hoito. Tällöin potilas pyritään parantamaan taudistaan (kuratiivinen hoito) eli hänelle tarjotaan hoitovaihtoehtoina leikkausta eli radikaaliprostatektomiaa tai sädehoitoa.
Palliatiiviseen eli taudin etenemistä hidastavaan ja oireita lievittävään hormonihoitoon on vain harvoin aihetta, jos eturauhassyöpä on paikallinen.
Paikallisen eturauhassyövän ennuste on keskimäärin erinomainen. Ennusteeseen vaikuttaa huomattavasti mm. syövän erilaistumisaste (Gleason luokitus), vähemmän syövänkliininen luokitus (T1 vs. T2) tai diagnostinen PSA-arvo.
Paikallisesti levinnyt eturauhassyöpä
Tällä tarkoitetaan syöpää, joka kasvaa eturauhasen ulkopuolelle, mutta ei kasva lähielimiin (peräsuoli, virtsarakko), ei ole levinnyt imusolmukkeisiin eikä ole lähettänyt etäpesäkkeitä. WHO:n levinneisyysluokituksen mukaisesti kyseessä on siis T3N0M0 eturauhassyöpä.
Paikallisesti levinneen syövän perushoito on hormonaalinen ja siihen voidaan tarvittaessa yhdistää sädehoito. Teoriassa sädehoito voi olla jopa parantava hoito, jos syöpä on levinnyt vain aivan eturauhasen välittömään läheisyyteen. Valitettavasti syöpä on kuitenkin usein ehtinyt lähettää mikroskooppisen pieniä etäpesäkkeitä jo diagnoosihetkellä.
Paikallisesti levinneen syövän perushoito on hormonaalinen ja siihen voidaan tarvittaessa yhdistää sädehoito. Teoriassa sädehoito voi olla jopa parantava hoito, jos syöpä on levinnyt vain aivan eturauhasen välittömään läheisyyteen. Valitettavasti syöpä on kuitenkin usein ehtinyt lähettää mikroskooppisen pieniä etäpesäkkeitä jo diagnoosihetkellä.
Metastasoinut eturauhassyöpä
Levinneellä eli metastasoineella eturauhassyövällä tarkoitetaan syöpää, joka on jo lähettänyt etäpesäkkeitä (metastaaseja) muualle elimistöön, tyypillisesti luustoon. Eturauhassyöpä lähettää harvemmin etäpesäkkeitä pehmytkudoksiin, kuten maksaan tai keuhkoihin, mutta luuston lisäksi imusolmukemetastasointi on eturauhassyövälle tyypillistä. WHO:n levinneisyysluokituksen mukaan kyseessä on T1-4 N0-1 M1 syöpä.
Kuten jo aiemmin todettiin, parantavaan hoitoon ei levinneessä eturauhassyövässä ole toistaiseksi mahdollisuuksia. Sen sijaan hoidolla pyritään hidastamaan taudin etenemistä ja täten lisäämään potilaan elinaikaa sekä parantamaan potilaiden elämänlaatua.
Levinneen eturauhassyövän hoito perustuu mieshormonien eli androgeenien vaikutuksen estoon, joko estämällä niiden eritys tai estämällä niiden vaikutus kohdekudoksessa tai yhdistämällä nämä molemmat vaihtoehdot.
Käytännössä hoito voidaan aloittaa kaikilla eri hormonaalisen hoidon vaihtoehdoilla eli kirurgisesti tekemällä orkiektomia (yleinen), lääkkeellisesti LHRH-analogi pistoksilla(yleisin) tai estrogeenilla (harvinainen). LHRH-analogihoitoon yhdistetään usein hoidon aloitusvaiheessa antiandrogeeni (esim. kuukaudeksi) ns. flare-ilmiön estämiseksi, etenkin jos potilaalla on hoitoa aloitettaessa etäpesäkkeitä selkärangassa. Antiandrogeenia (lähinnä bikalutamidi) voidaan myös käyttää yksinään, jolloin siihen usein yhdistetään ennen antiandrogeenihoitoa annettava rintojen pieniannoksinen sädehoito. Tällä pyritään estämään hoitoon liittyvä rintojen kasvu (gynekomastia) ja kipeytyminen, jotka johtuvat antiandrogeenihoidon aiheuttamasta estrogeeni- eli naishormonipitoisuuden noususta. Rintojen sädetyksen sijaan voidaan myös käyttää estrogeenin vaikutuksen estävää lääkeainetta, mutta käytettävästä annoksesta ja lääkityksen kestosta ei ole vielä täyttä yksimielisyyttä.
Hormonihoitoihin, etenkin kastraatiohoitoihin (orkiektomia tai LHRH-analogit), liittyy sivuvaikutuksena mm. kuumia aaltoja, anemisoitumista, lihasmassan vähenemistä, osteoporoosia ja masentuneisuutta. Viime aikaisten tutkimustulosten perusteella tiedetään, että kastraatiohoito altistaa myös ns. metaboliselle oireyhtymälle (MBO), johon liittyy tyypillisesti keskivartalolihavuus, koholla oleva verenpaine ja kohonneet verensokeri- ja veren rasva-arvot. Metabolinen oireyhtymä on merkittävä sydän- ja verisuonisairauksien sekä sokeritaudin riskitekijä.
Sivuvaikutuksien ehkäisyyn kiinnitetään nykyään entistä enemmän huomiota ja etenkin riskiryhmillä suositellaan osteoporoosin estoon kalsiumlisää sekä D-vitamiinia ja tarvittaessa myös luustoa vahvistavaa lääkitystä. Metabolisen oireyhtymän suhteen riskipotilaille kannattaa korostaa terveellisten ravintotottumusten ja liikunnan merkitystä ja ohjata potilas jo varhaisessa vaiheessa oman terveyskeskuslääkärin tutkimuksiin ja mahdollisiin hoitoihin.
Suurin osa potilaista reagoi hormonihoidolle hyvin eli oireet lievittyvät ja PSA laskee. Valitettavasti käytännössä kaikilla potilailla tauti kehittyy kuitenkin jossain vaiheessa hormonihoidosta riippumattomaksi (ns. kastraatioresistentti eturauhassyöpä - CRPC), joka ilmenee taudin aiheuttamien oireiden pahenemisena ja/tai PSA:n nousuna. Tällöin potilailla on elinaikaa jäljellä keskimäärin 1-3 vuotta.
Kastraatioresistentissä taudissa voidaan kokeilla mm. antiandrogeenin lisäämistä kastraatiohoitoon, jolloin puhutaan ns. täydellisestä androgeenivaikutuksen estosta ja tällä saadaankin usein väliaikainen PSA:n lasku aikaiseksi, elinaikaa pidentävää vaikutusta hoidolla ei käytännössä ole. Jos käytössä on jo täydellinen androgeenivaikutuksen esto, voidaan antiandrogeeni jättää tauolle ja usein tähän liittyy myös selkeä PSA-vaste, valitettavasti elinaikaa lisäävää vaikutusta ei tälläkään hoidolla juuri ole. Lisäksi hoitoihin voidaan kombinoida estrogeenin ja solusalpaajan yhdistelmä tai luuston etäpesäkkeisiin hakeutuva radioisotooppi, joilla voidaan saada aikaan väliaikainen PSA-vaste tai helpotusta luustoetäpesäkkeiden aiheuttamiin oireisiin.
Tehokkain yksittäinen hoito luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaan kipuun on kyseisen alueen sädehoito, joka antaa yleensä hyvin nopean avun.
Solunsalpaajista kastraatioresistentissä eturauhassyövän hoidossa on käytetty mitoksantronia sekä doketakselia. Mitoksantronilla voidaan helpottaa kipua ja parantaa potilaidenelämänlaatua, mutta toistaiseksi ainoastaan doketakselilla on osoitettu kipua helpottavaa, elämänlaatua parantavaa sekä elinaikaa lisäävä vaikutus. Tämän takia doketakselihoito onkin nykyään hormonirefraktaarin taudin perushoito.
Kastraatioresistentissä eturauhassyövässä potilailla, jotka ovat saaneet jo solunsalpaajahoitoa (doketakseli), uudella toisen polven antiandrogeenilla (androgeenisignalointireitin inhibiittori, ARSI) entsalutamidilla (Xtandi®) saadaan merkittävästi pidennettyä potilaan elinaikaa.
Vastaavissa tapauksissa myös toisella uudella hormonaalisesti vaikuttavalla lääkkeellä eli abirateronilla (Zytiga®) yhdessä prednisonin tai predisolonin kanssa saadaan myös samanlainen edullinen vaikutus kuten entsalutamidilla. Abirateroni estää lisämunuaisten kuorikerroksessa CYP 17 – entsyymin toimintaa vähentäen gonadokortikoidien (testosteronin esiasteiden) eritystä.
Nämä molemmat uudet lääkkeet ovat suun kautta tabletteina otettavia ja ne ovat rajoitetusti erityiskorvattava (100 %) ja erityiskorvausoikeus myönnetään erikoissairaanhoidon syöpäsairauksia hoitavasta yksiköstä annetun B-lausunnon perusteella.
Kuten jo aiemmin todettiin, parantavaan hoitoon ei levinneessä eturauhassyövässä ole toistaiseksi mahdollisuuksia. Sen sijaan hoidolla pyritään hidastamaan taudin etenemistä ja täten lisäämään potilaan elinaikaa sekä parantamaan potilaiden elämänlaatua.
Levinneen eturauhassyövän hoito perustuu mieshormonien eli androgeenien vaikutuksen estoon, joko estämällä niiden eritys tai estämällä niiden vaikutus kohdekudoksessa tai yhdistämällä nämä molemmat vaihtoehdot.
Käytännössä hoito voidaan aloittaa kaikilla eri hormonaalisen hoidon vaihtoehdoilla eli kirurgisesti tekemällä orkiektomia (yleinen), lääkkeellisesti LHRH-analogi pistoksilla(yleisin) tai estrogeenilla (harvinainen). LHRH-analogihoitoon yhdistetään usein hoidon aloitusvaiheessa antiandrogeeni (esim. kuukaudeksi) ns. flare-ilmiön estämiseksi, etenkin jos potilaalla on hoitoa aloitettaessa etäpesäkkeitä selkärangassa. Antiandrogeenia (lähinnä bikalutamidi) voidaan myös käyttää yksinään, jolloin siihen usein yhdistetään ennen antiandrogeenihoitoa annettava rintojen pieniannoksinen sädehoito. Tällä pyritään estämään hoitoon liittyvä rintojen kasvu (gynekomastia) ja kipeytyminen, jotka johtuvat antiandrogeenihoidon aiheuttamasta estrogeeni- eli naishormonipitoisuuden noususta. Rintojen sädetyksen sijaan voidaan myös käyttää estrogeenin vaikutuksen estävää lääkeainetta, mutta käytettävästä annoksesta ja lääkityksen kestosta ei ole vielä täyttä yksimielisyyttä.
Hormonihoitoihin, etenkin kastraatiohoitoihin (orkiektomia tai LHRH-analogit), liittyy sivuvaikutuksena mm. kuumia aaltoja, anemisoitumista, lihasmassan vähenemistä, osteoporoosia ja masentuneisuutta. Viime aikaisten tutkimustulosten perusteella tiedetään, että kastraatiohoito altistaa myös ns. metaboliselle oireyhtymälle (MBO), johon liittyy tyypillisesti keskivartalolihavuus, koholla oleva verenpaine ja kohonneet verensokeri- ja veren rasva-arvot. Metabolinen oireyhtymä on merkittävä sydän- ja verisuonisairauksien sekä sokeritaudin riskitekijä.
Sivuvaikutuksien ehkäisyyn kiinnitetään nykyään entistä enemmän huomiota ja etenkin riskiryhmillä suositellaan osteoporoosin estoon kalsiumlisää sekä D-vitamiinia ja tarvittaessa myös luustoa vahvistavaa lääkitystä. Metabolisen oireyhtymän suhteen riskipotilaille kannattaa korostaa terveellisten ravintotottumusten ja liikunnan merkitystä ja ohjata potilas jo varhaisessa vaiheessa oman terveyskeskuslääkärin tutkimuksiin ja mahdollisiin hoitoihin.
Suurin osa potilaista reagoi hormonihoidolle hyvin eli oireet lievittyvät ja PSA laskee. Valitettavasti käytännössä kaikilla potilailla tauti kehittyy kuitenkin jossain vaiheessa hormonihoidosta riippumattomaksi (ns. kastraatioresistentti eturauhassyöpä - CRPC), joka ilmenee taudin aiheuttamien oireiden pahenemisena ja/tai PSA:n nousuna. Tällöin potilailla on elinaikaa jäljellä keskimäärin 1-3 vuotta.
Kastraatioresistentissä taudissa voidaan kokeilla mm. antiandrogeenin lisäämistä kastraatiohoitoon, jolloin puhutaan ns. täydellisestä androgeenivaikutuksen estosta ja tällä saadaankin usein väliaikainen PSA:n lasku aikaiseksi, elinaikaa pidentävää vaikutusta hoidolla ei käytännössä ole. Jos käytössä on jo täydellinen androgeenivaikutuksen esto, voidaan antiandrogeeni jättää tauolle ja usein tähän liittyy myös selkeä PSA-vaste, valitettavasti elinaikaa lisäävää vaikutusta ei tälläkään hoidolla juuri ole. Lisäksi hoitoihin voidaan kombinoida estrogeenin ja solusalpaajan yhdistelmä tai luuston etäpesäkkeisiin hakeutuva radioisotooppi, joilla voidaan saada aikaan väliaikainen PSA-vaste tai helpotusta luustoetäpesäkkeiden aiheuttamiin oireisiin.
Tehokkain yksittäinen hoito luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaan kipuun on kyseisen alueen sädehoito, joka antaa yleensä hyvin nopean avun.
Solunsalpaajista kastraatioresistentissä eturauhassyövän hoidossa on käytetty mitoksantronia sekä doketakselia. Mitoksantronilla voidaan helpottaa kipua ja parantaa potilaidenelämänlaatua, mutta toistaiseksi ainoastaan doketakselilla on osoitettu kipua helpottavaa, elämänlaatua parantavaa sekä elinaikaa lisäävä vaikutus. Tämän takia doketakselihoito onkin nykyään hormonirefraktaarin taudin perushoito.
Kastraatioresistentissä eturauhassyövässä potilailla, jotka ovat saaneet jo solunsalpaajahoitoa (doketakseli), uudella toisen polven antiandrogeenilla (androgeenisignalointireitin inhibiittori, ARSI) entsalutamidilla (Xtandi®) saadaan merkittävästi pidennettyä potilaan elinaikaa.
Vastaavissa tapauksissa myös toisella uudella hormonaalisesti vaikuttavalla lääkkeellä eli abirateronilla (Zytiga®) yhdessä prednisonin tai predisolonin kanssa saadaan myös samanlainen edullinen vaikutus kuten entsalutamidilla. Abirateroni estää lisämunuaisten kuorikerroksessa CYP 17 – entsyymin toimintaa vähentäen gonadokortikoidien (testosteronin esiasteiden) eritystä.
Nämä molemmat uudet lääkkeet ovat suun kautta tabletteina otettavia ja ne ovat rajoitetusti erityiskorvattava (100 %) ja erityiskorvausoikeus myönnetään erikoissairaanhoidon syöpäsairauksia hoitavasta yksiköstä annetun B-lausunnon perusteella.
Linkit ja viitteet
Bartsch G., ym. New Developments in the Treatment of Localized Prostate Cancer. Kirjassa: McConnell J, Denis L, Akaza H, Khoury S, Schalken J, toim. Prostate Cancer. Edition 2006.Pariisi, Health Publications, 2006, s. 275–308.
Tammela T. Eturauhassyövän hoito. Kirjassa: Taari K, Aaltomaa S, Nurmi M, Parpala T, Tammela T, toim. Urologia. 3., uudistettu painos. Helsinki, Kustannus Oy Duodecim, 2013, s. 255 - 261.
Nelson W.G., ym. New Therapeutic Targets and Treatments for Metastatic Prostate Cancer. Kirjassa: McConnell J, Denis L, Akaza H, Khoury S, Schalken J, toim. Prostate Cancer. Edition2006. Pariisi, Health Publications, 2006, s. 309–345.
http://www.kaypahoito.fi
http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer