Eturauhasesta otettujen koepalojen perusteella patologi pystyy arvioimaan syövän pahanlaatuisuusastetta kasvaimen sytologisen (soluopillisen) ja/tai histologisen (kudosopillisen) erilaistumisasteen perusteella. Mitä huonommin kasvain on erilaistunut, sitä aggressiivisemmin se käyttäytyy. Tällä on merkitystä paitsi hoitoa suunniteltaessa myös taudin ennustetta arvioitaessa.
Histologisen luokituksen perusteella pyritään siis ennustamaan taudin käyttäytymistä, esimerkiksi arvioitaessa tarvitseeko potilas hoitoa lainkaan (erittäin hyväennusteinen syöpä) tai tarvitseeko potilas useiden hoitojen yhdistelmiä, ns. neoadjuvantti ja adjuvanttihoitoja (erittäin aggresssiiviset syövät).
Käytännön työn kannalta merkityksellisiä ovat Gleasonin histologinen luokitus sekä WHO:n levinneisyysluokitus. Levinneisyysluokituksen perusteella voidaan muun muassa arvioida, voidaanko kyseisen potilaan kohdalla harkita parantavaa hoitoa (jolloin kyseessä täytyy olla paikallinen tai enintään paikallisesti levinnyt syöpä).
Taudin levinneisyyden luokitteluun käytetään TNM-luokitusta.
Histologinen luokitus
Eturauhassyövässä on käytössä kaksi erilaista luokitusjärjestelmää, joista vanhempi on WHO:n luokitus ja uudempi Gleasonin luokitus.
WHO:n luokitus
WHO:n luokituksessa patologi arvioi syöpäsolujen erilaistumisasteen perusteella syövän pahanlaatuisuuden. Hyvin erilaistunut syöpä edustaa luokkaa 1 (gradus 1, G1, Gr1), jolloin solu on luokituksessa lähimpänä normaalia solua, viitaten hyvään ennusteeseen. Luokassa 3 (gradus 3, G3, Gr 3) syöpä on huonosti erilaistunut, jolloin se eroaa jo huomattavasti normaalista solusta. Luokan 3 syöpä viittaa huonompaan ennusteeseen.
WHO:n luokitus sisältää siis sytologisten ominaisuuksien arviointia
• Gradus 1: hyvin erilaistunut
• Gradus 2: kohtalaisesti erilaistunut
• Gradus 3: huonosti erilaistunut
WHO:n luokitus ei ole eturauhassyövälle spesifinen, vaan se on käytössä lähes kaikissa eri syöpätyypeissä. WHO:n luokituksen osuvuus eturauhassyövän käyttäytymisen ennustamisessa ei olekaan kovin hyvä, minkä takia eturauhassyövälle on kehitetty oma luokitus.
Gleasonin luokitus
Gleasonin luokituksessa otetaan huomioon eturauhassyövän tyyppipiirteet eli heterogeenisyys ja multifokaalisuus. Eturauhassyövässä, toisin kuin esimerkiksi munuaissyövässä, on tyypillistä, että syöpä saattaa kasvaa useassa erillisessä paikassa (multifokaalisuus) ja kyseiset syöpäalueet saattavat olla histologisesti (ja geneettisesti) hyvinkin erilaisia (heterogeenisyys). Tässä luokituksessa patologi ei tee arviota syövän pahanlaatuisuudesta pelkästään solujen erilaistumisasteen perusteella, vaan luokittelussa huomioidaan myös solujen kasvu toistensa suhteen eli kudosopillisia (histologisia) kriteereitä. Syöpäfokukselle annetaan ns. Gleasoninpisteytys asteikolla 1-5 (1 - hyvin erilaistunut, 5 - huonosti erilaistunut). Lopuksi patologi laskee yhteen näytteen yleisimmän ja toiseksi yleisimmän kasvutavan mukaiset pisteet (esim. Gleason 3 + Gleason 4 = 7) ja saatu summa edustaa Gleasonin summaa (Gleason summa eli Gleason score), joka on eturauhassyövän paras ennustetekijä tällä hetkellä.
Gleason-luokitus
• Sisältää rauhasrakenteiden histologisen erilaistumis- (”aggressiivisuus”) asteen arvioinnin
• Kasvutapa luokitellaan 1 – 5 (Gleason grade), grade 1: hyvin erilaistunut, grade 5: huonosti erilaistunut
• Kaksi yleisintä kasvutapaa yhdistetään pisteytykseksi 2 – 10 (Gleason score)
• Yleisin kasvutapa merkitään ensin
• Esim. Gleason 3 + 4 = 7
Gleasonin luokituksen ongelma on suuri patologikohtainen vaihtelu luokituksen tulkitsemisessa.
Grade Grouping eli ISUP-luokitus
Urologien ja uropatologien keskuudessa nykyisin yleinen käsitys on, ettei Gleason-pisteytystä 2-4 pitäisi enää käyttää ja myös Gleason-pisteytys 5 on hyvin harvinainen. Toisaalta on todettu, että Gleason-pisteytykset 3+4 ja 4+3 eroavat merkittävästi ennustearvoltaan eturauhassyövän suhteen.
Tämän vuoksi jo vuonna 2005 ISUP (International Society of Urological Pathology) piti konsensuskokouksen, jossa hyväksyttiin uusi modifikaatio Gleason-pisteytyksestä, jonka nyt myös WHO on hyväksynyt eturauhassyövän histopatologiseen luokitukseen.
Tässä ns. ISUP tai GG (Grade Grouping) - luokituksessa Gleason-pisteytykset on yhdistetty seuraavasti:
Gleason ≤ 6 = GG1; Gleason 3+4 = GG2; Gleason 4+3 = GG3; Gleason 8 (4+4, 3+5, 5+3) = GG4; Gleason 9-10 (4+5, 5+4, 5+5) = GG5.
Ennusteellisesti GG1-syövät ovat pienen riskin, GG2-3-syövät keskikorkean riskin ja GG4-5-syövät korkean riskin syöpiä.
Suositusten mukaisesti GG-luokitus pitäisi ottaa rutiinikäyttöön.
Erickson Andrew ym. New prostate cancer grade grouping system predicts survival after radical prostatectomy. Hum Pathol. 2018 May; 75:159-166.
Linkki:
doi: 10.1016/j.humpath.2018.01.027
Muut
Jos potilaalla todetaan eturauhassyöpä ja hoitona päädytään eturauhasen poistoleikkaukseen eli radikaaliprostatektomiaan, tutkii patologi leikkauksessa poistetun eturauhasen tarkasti. Patologi ilmoittaa raportissaan yleisimmän sekä toiseksi yleisimmän Gleasonin luokan (joista saadaan Gleason score), onko näytteessä todettavissa Gleasonin kasvutapaa 4 tai 5 noudattavia kasvainalueita, kasvaako syöpä eturauhasen kapselin ulkopuolelle tai kasvaako syöpä leikkauspreparaatin reunaan. Näitä tietoja käytetään apuna mietittäessä onko jatkossa tarvetta välittömiin lisähoitoihin (adjuvanttihoidot, esim. sädehoito tai lääkehoito).
WHO:n luokitus
WHO:n luokituksessa patologi arvioi syöpäsolujen erilaistumisasteen perusteella syövän pahanlaatuisuuden. Hyvin erilaistunut syöpä edustaa luokkaa 1 (gradus 1, G1, Gr1), jolloin solu on luokituksessa lähimpänä normaalia solua, viitaten hyvään ennusteeseen. Luokassa 3 (gradus 3, G3, Gr 3) syöpä on huonosti erilaistunut, jolloin se eroaa jo huomattavasti normaalista solusta. Luokan 3 syöpä viittaa huonompaan ennusteeseen.
WHO:n luokitus sisältää siis sytologisten ominaisuuksien arviointia
• Gradus 1: hyvin erilaistunut
• Gradus 2: kohtalaisesti erilaistunut
• Gradus 3: huonosti erilaistunut
WHO:n luokitus ei ole eturauhassyövälle spesifinen, vaan se on käytössä lähes kaikissa eri syöpätyypeissä. WHO:n luokituksen osuvuus eturauhassyövän käyttäytymisen ennustamisessa ei olekaan kovin hyvä, minkä takia eturauhassyövälle on kehitetty oma luokitus.
Gleasonin luokitus
Gleasonin luokituksessa otetaan huomioon eturauhassyövän tyyppipiirteet eli heterogeenisyys ja multifokaalisuus. Eturauhassyövässä, toisin kuin esimerkiksi munuaissyövässä, on tyypillistä, että syöpä saattaa kasvaa useassa erillisessä paikassa (multifokaalisuus) ja kyseiset syöpäalueet saattavat olla histologisesti (ja geneettisesti) hyvinkin erilaisia (heterogeenisyys). Tässä luokituksessa patologi ei tee arviota syövän pahanlaatuisuudesta pelkästään solujen erilaistumisasteen perusteella, vaan luokittelussa huomioidaan myös solujen kasvu toistensa suhteen eli kudosopillisia (histologisia) kriteereitä. Syöpäfokukselle annetaan ns. Gleasoninpisteytys asteikolla 1-5 (1 - hyvin erilaistunut, 5 - huonosti erilaistunut). Lopuksi patologi laskee yhteen näytteen yleisimmän ja toiseksi yleisimmän kasvutavan mukaiset pisteet (esim. Gleason 3 + Gleason 4 = 7) ja saatu summa edustaa Gleasonin summaa (Gleason summa eli Gleason score), joka on eturauhassyövän paras ennustetekijä tällä hetkellä.
Gleason-luokitus
• Sisältää rauhasrakenteiden histologisen erilaistumis- (”aggressiivisuus”) asteen arvioinnin
• Kasvutapa luokitellaan 1 – 5 (Gleason grade), grade 1: hyvin erilaistunut, grade 5: huonosti erilaistunut
• Kaksi yleisintä kasvutapaa yhdistetään pisteytykseksi 2 – 10 (Gleason score)
• Yleisin kasvutapa merkitään ensin
• Esim. Gleason 3 + 4 = 7
Gleasonin luokituksen ongelma on suuri patologikohtainen vaihtelu luokituksen tulkitsemisessa.
Grade Grouping eli ISUP-luokitus
Urologien ja uropatologien keskuudessa nykyisin yleinen käsitys on, ettei Gleason-pisteytystä 2-4 pitäisi enää käyttää ja myös Gleason-pisteytys 5 on hyvin harvinainen. Toisaalta on todettu, että Gleason-pisteytykset 3+4 ja 4+3 eroavat merkittävästi ennustearvoltaan eturauhassyövän suhteen.
Tämän vuoksi jo vuonna 2005 ISUP (International Society of Urological Pathology) piti konsensuskokouksen, jossa hyväksyttiin uusi modifikaatio Gleason-pisteytyksestä, jonka nyt myös WHO on hyväksynyt eturauhassyövän histopatologiseen luokitukseen.
Tässä ns. ISUP tai GG (Grade Grouping) - luokituksessa Gleason-pisteytykset on yhdistetty seuraavasti:
Gleason ≤ 6 = GG1; Gleason 3+4 = GG2; Gleason 4+3 = GG3; Gleason 8 (4+4, 3+5, 5+3) = GG4; Gleason 9-10 (4+5, 5+4, 5+5) = GG5.
Ennusteellisesti GG1-syövät ovat pienen riskin, GG2-3-syövät keskikorkean riskin ja GG4-5-syövät korkean riskin syöpiä.
Suositusten mukaisesti GG-luokitus pitäisi ottaa rutiinikäyttöön.
Erickson Andrew ym. New prostate cancer grade grouping system predicts survival after radical prostatectomy. Hum Pathol. 2018 May; 75:159-166.
Linkki:
doi: 10.1016/j.humpath.2018.01.027
Muut
Jos potilaalla todetaan eturauhassyöpä ja hoitona päädytään eturauhasen poistoleikkaukseen eli radikaaliprostatektomiaan, tutkii patologi leikkauksessa poistetun eturauhasen tarkasti. Patologi ilmoittaa raportissaan yleisimmän sekä toiseksi yleisimmän Gleasonin luokan (joista saadaan Gleason score), onko näytteessä todettavissa Gleasonin kasvutapaa 4 tai 5 noudattavia kasvainalueita, kasvaako syöpä eturauhasen kapselin ulkopuolelle tai kasvaako syöpä leikkauspreparaatin reunaan. Näitä tietoja käytetään apuna mietittäessä onko jatkossa tarvetta välittömiin lisähoitoihin (adjuvanttihoidot, esim. sädehoito tai lääkehoito).
Levinneisyysluokitus
Kliinisessä työssä on käytössä WHO:n levinneisyysluokitus eli ns. TNM-järjestelmä. TNM tulee sanoista Tumor (eli kasvain) Node (eli imusolmuke) ja Metastasis (eli etäpesäke). T-luokka kuvaa eturauhassyövän paikallista levinneisyyttä, N-luokka imusolmukelevinneisyyttä ja M-luokka levinneisyyttä etäpesäkkeiden suhteen.
Eturauhassyövän TNM-luokitus määritellään seuraavasti:
Primaarituumori eli T-luokka
Imusolmukkeet eli N-luokka
Etäpesäkkeet eli M-luokka
Paikallisen levinneisyyden määritys perustuu pääasiassa kliiniseen tutkimukseen eli eturauhasen tunnusteluun (ns. tuseeraus). Eturauhasen ultraäänitutkimus ja magneettitutkimus voivat jossain tapauksissa olla hyödyllisiä.
Imusolmukelevinneisyyden eli N-luokituksen määritys perustuu joko kliiniseen kuvaan, radiologisiin tutkimuksiin (tietokonekuvaus tai magneettikuvaus) tai leikkauksessa otettuihin imusolmukenäytteisiin.
Etäpesäkkeiden määritys eli M-luokitus perustuu kliiniseen kuvaan, radiologisiin tutkimuksiin (tavalliset röntgenkuvat, tietokonekuvaus, magneettikuvaus) tai isotooppikuvauksiin (ns. luustokartta).
Jos potilaan syöpä ei histologisesti ole erityisen äkäinen solukuvaltaan ja PSA on diagnoosihetkellä alle 20 ng/mL, on erittäin epätodennäköistä, että missään kuvantamistutkimuksissa pystyttäisiin osoittamaan etäpesäkkeitä.
Suurin osa nykyään todettavista uusista syövistä on PSA:n perusteella löydettyjä eikä syöpää voida osoittaa kliinisessä tutkimuksessa tai kuvantamistutkimuksissa eli ne ovat luokkaa T1c N0 ja M0.
Eturauhassyövän TNM-luokitus määritellään seuraavasti:
Primaarituumori eli T-luokka
- TX: Tuumoria ei voida määrittää
- T0: Ei viitettä primaarituumorista
- T1: Tuumori ei ole palpoitavissa eikä kuvannettavissa
- T1a: Tuumori on histologinen sattumalöydös, < 5 % poistetusta kudoksesta tuumoria
- T1b: Tuumori on histologinen sattumalöydös, > 5 % poistetusta kudoksesta tuumoria
- T1c: Tuumori on todettu (esimerkiksi kohonneen PSA-arvon vuoksi) tehdyssä neulabiopsiassa
- T2: Tuumori on rajoittunut eturauhaseen
- T2a: Tuumori on rajoittunut yhteen lohkoon
- T2b: Tuumori on rajoittunut molempiin lohkoihin
- T3: Tuumori tunkeutuu eturauhaskapselin läpi
- T3a: Toispuoleinen tai molemminpuolinen kapselin läpikasvu
- T3b: Tuumori tunkeutuu rakkularauhaseen (-iin)
- T4: Tuumori kasvaa lähielimiin (rakon kaula, sulkijalihas, peräsuoli, lantiopohjan lihakset, lantion seinä)
Imusolmukkeet eli N-luokka
- NX: Alueellisia imusolmukkeita ei voida määrittää
- N0: Ei alueellisia imusolmuke-etäpesäkkeitä
- N1: Alueellisia imusolmuke-etäpesäkkeitä
Etäpesäkkeet eli M-luokka
- MX: Etäpesäkkeitä ei voida määrittää
- M0: Ei etäpesäkkeitä
- M1: Etäpesäkkeitä
- M1a: Etäpesäkkeitä myös muissa kuin alueellissa imusolmukkeissa
- M1b: Etäpesäkkeitä luissa
- M1c: Etäpesäkkeitä muissa elimissä
Paikallisen levinneisyyden määritys perustuu pääasiassa kliiniseen tutkimukseen eli eturauhasen tunnusteluun (ns. tuseeraus). Eturauhasen ultraäänitutkimus ja magneettitutkimus voivat jossain tapauksissa olla hyödyllisiä.
Imusolmukelevinneisyyden eli N-luokituksen määritys perustuu joko kliiniseen kuvaan, radiologisiin tutkimuksiin (tietokonekuvaus tai magneettikuvaus) tai leikkauksessa otettuihin imusolmukenäytteisiin.
Etäpesäkkeiden määritys eli M-luokitus perustuu kliiniseen kuvaan, radiologisiin tutkimuksiin (tavalliset röntgenkuvat, tietokonekuvaus, magneettikuvaus) tai isotooppikuvauksiin (ns. luustokartta).
Jos potilaan syöpä ei histologisesti ole erityisen äkäinen solukuvaltaan ja PSA on diagnoosihetkellä alle 20 ng/mL, on erittäin epätodennäköistä, että missään kuvantamistutkimuksissa pystyttäisiin osoittamaan etäpesäkkeitä.
Suurin osa nykyään todettavista uusista syövistä on PSA:n perusteella löydettyjä eikä syöpää voida osoittaa kliinisessä tutkimuksessa tai kuvantamistutkimuksissa eli ne ovat luokkaa T1c N0 ja M0.